╔═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗║ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ║║ ░░ Tri County Video, Inc. ░░ ║║ ░░ Jonesville, North Carolina ░░ ║║ ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ ║╚═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╝ *** VCR Rental Agreement *** ╔═════════════════════════════════════════════════╤═══════════════════════════╗║ Name: │ Memb. #: ║╟─────────────────────────────────────────────────┼─────────────┬─────────────╢║ Address: │ Out: │ Due: ║╟─────────────────────────────────────────────────┼─────────────┴─────────────╢║ City, State, Zip: │ D.L.#: ║╟─────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┬─────────╢║ Cash ■ VISA ■ M/C ■ Other ■ Check ■ │ Deposit: │ By: ║╠═════════════════════════════════════════════════╧═════════════════╧═════════╣║ VCR Model & Serial No.: ║╟─────────┬──────────────┬──────────────────────────────────────┬─────────────╢║ Item │ ID Nbr │ Title │ Amount ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┬────╢║ 1. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 2. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 3. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 4. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 5. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 6. │ │ │ │ ║╟─────────┼──────────────┼──────────────────────────────────────┼────────┼────╢║ 7. │ │ │ │ ║╠═════════╧══════════════╧════════════════════════╤═════════════╪════════╪════╣║ I, the undersigned, do accept the above listed │ Sub-Total │ │ ║║ video tapes and equipment for the purpose of ├─────────────┼────────┼────╢║ viewing them in my home. I may not loan these │ │ │ ║║ items to anyone for any reason. I acknowledge ├─────────────┼────────┼────╢║ that they are in good condition and I agree to │ │ │ ║║ pay a charge (equal to the full cash value or ├─────────────┼────────┼────╢║ reasonable repair cost or daily rate for days │ Tax │ │ ║║ late) in the event any items are damaged, re- ├─────────────┼────────┼────╢║ turned late or not returned. I also exonerate │ Total │ │ ║║ this company from all claims or liabilities to └─────────────┴────────┴────╢║ all parties, damages or loss of property arising out of or during use of ║║ these items. I understand that Federal Law prohibits the reproduction of all║║ copyrighted video tapes/discs. ║╠═════════════════════════════════════════════════╤═══════════════════════════╣║ │ ║║ Customer Signature: │ Date: ║╚═════════════════════════════════════════════════╧═══════════════════════════╝ NOTE: There is a $10.00 per day Late Charge on VCRs ╔═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════╗║░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░ THANK YOU FOR REWINDING YOUR TAPES ░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░░║╠═════════════════════════════════════════════════╤═══════════════════════════╣║ │ ║║ Returned By: │ Date: ║╠═════════════════════════════════════════════════╪═══════════════════════════╣║ │ ║║ Received By: │ Date: ║╚═════════════════════════════════════════════════╧═══════════════════════════╝ VCRENT01
